本期目录
十年树木，百年树人（四）
回忆我的副班主任方药中老师
1、从七篇大论到多学科研究中医到中医气象学
2、方药中对中医经典著作、黄帝内经、七篇大论的教学
3、黄帝内经七篇大论对我的终生影响
之一：中医的多学科研究
之二：《中医气象学与养生防病》
之三：五运六气研讨班
4、方药中—生平介绍和论著
本期病案：类风湿性关节炎
哭笑不得！“类风关”长期“不能确诊”？（李铁军主治孙洁静整理）
一、类风关美国风湿病学会诊断标准（年修订版）共7项。
二、（李铁军老师按）这是哪门子规矩？
三、（孙洁静按）此病诊断希望能回归中医经典！
四、（孙洁静按）风寒湿痹和历节病
五、属痹证，用“历节病”描述形象生动
六、从孙思邈、叶天士到朱良春
十年树木，百年树人（四）
回忆我的副班主任方药中老师
01
从七篇大论到多学科研究中医到中医气象学
中医研究院届中医研究生班，班主任岳美中，副班主任方药中。课程设置的指导原则为：通读经典，提要钩玄。具体教学实施为方药中先生，岳美中先生因中风卧床，勉强见过几次。
四部经典，作为研究班教材，指的是：黄帝内经素问、灵枢；伤寒论；金匮要略，温病条辨（温热论、瘟疫论、湿热病篇）。
通过这种通读、精研，为我几十年来的中医工作奠定了基础。由于受我的水平限制，对于经典，主要指经方，属于实用型的应用。一个病经过平脉辨证之后，多是根据经典，主要是伤寒、金匮是用何方、何药，先把这个方子的基本药味罗列下来，接着参以己意，加入药味，或为后世某家经验，或系师友枕中之秘，或系本人平时临证习用，有的是某书所载，有的是某期刊所发布，更有的某中药系现代科研成果的报导。纷繁复杂，这就谈不上严谨！
我这种随己意加减不符合我们祖师爷陈逊斋先生的教诲。黄煌先生著文介绍民国时期南京“经方派”代表人物陈逊斋，陈先生认为用经方不可随意加减，经方是什么就是什么！学医就是要从内经、伤寒、金匮始，否则“都是牛鬼蛇神”。我闻之汗颜，不敢自称“经方派”，更不敢望黄煌君之项背。然而，吾师，中医研究生班副班主任主持教学的方药中先生，乃陈逊斋先生门下，陈先生抗日时流寓重庆，收方先生为弟子，并为之改名：方药中。陈逊斋先生南京人，为福建长乐陈修园先生的七世孙。怪不得，方药中先生曾写出四十万字的《医学三字经浅注》，原来有此学术渊源！
那么诸生听好：方药中是你们的祖师，陈逊斋是祖师爷，陈修园则是我们共同的学术源头。
年夏李铁军与方药中老师同游中山陵
02
方药中对中医经典、黄帝内经、七篇大论的教学
在教书育人的同时，方药中着力于中医基础理论的研究工作。从50年代起，方药中曾多次著文论述中医具有其理论与治疗体系，力主中医工作和中医学的发展应遵循中医固有理论体系。但是，中医理论体系的内涵究竟是什么？一直缺乏明确的表述。为此，他发表了《论中医理论体系的基本内涵及其产生的物质基础》一文，首次全面、系统、明确地阐述了中医学理论体系的基本内涵。他认为，中医学的指导思想是整体恒动观；中医学的理论基础是气化论；中医学对人体生理和病理生理的认识是藏象论；中医学对病因和发病的认识是正邪论；中医学对病机的认识是求属论；中医学对疾病诊断和治疗的主要方法和持色是辨证论治；中医学的说理工具是阴阳五行学说；中医理论体系产生的物质基础是“候之所始，道之所生”，即中医理论产生于古人对气候、物候、病候的实际观测和经验总结。这8个方面，有机地构成了中医学的理论体系并一直有效地指导着中医的临床。
方药中老师在《黄帝内经》的教学中，安排名师带读原文，一句一句读，任应秋老师带我们一句句读，运气七篇大论也不例外。程莘农老师带我们一句句读《灵枢》经脉篇，“是动，所生病”，都是读过来的。所以这次瘟疫提到“炎症风暴”，马上头脑里就出现：“阴阳交”、“交者死”。接着就出现任应秋老师的川渝口音：中医治病就是解交。
研究班还邀请了非医有关学科人士的专题讲座，与学习七篇大论有关的，请了中央气象台张德二先生，请了南京大学天文系教授卢央先生讲了运气学说的天文学背景。这就为我打开了天文和气象两扇窗。
在阅读经典中提要钩玄，把提要钩玄的内容，由五十位同学分工完成，并汇总，编辑付梓印刷而成《黄帝内经评注》（另外尚有《伤寒论注评》、《金匮要略注评》）。由于我是分工的《六元正纪大论》，所以对天文、气象问题特别在意。
03
黄帝内经七篇大论对我的终生影响
之一：中医的多学科研究
年到南京中医学院工作。此时，南京有一位中医独立思考者邹伟俊先生，受钱学森先生的影响，以南京为中心，开展”中医多学科研究”，一时风云际会，多少豪杰。先是南京大学天文系朱灿生先生《阴阳（太极）-科学的灯塔》，接着南京大学天文系卢央《象·数·易》，紫金山天文台赵定理与南京天文仪器厂合作《古仰观俯察仪复原》，年以后开了几次全国性的“中医多学科研讨会”，当时也得到了中医学会和卫生厅的支持，80年代思想解放，学术活跃，激发每一个人的思路。
右起：李铁军、卢央（南京大学天文系，象数易研究者，黄帝内经运气七篇天文学背景揭示者）、邹伟俊（现代中医独立思考者，多学科研究中医发起者组织者鞠躬尽瘁者）、山东柳少逸（《五运六气三十二讲》·中国中医药出版社·），柳先生几十年苦心孤诣，皓首穷经，得以出版这一近六十万言巨帙。
之二：《中医气象学与养生防病》
运气七篇的学习过程，在我的心中发酵。当时中医界有一个普遍的思路，就是中医科学化，中医现代化，认为现代科学中有的东西，中医就得有相应的东西。与运气七篇相对应的当然有多方面内容，但最直接，最丰富的应该是医学气象学内容，既然现代医学有《医疗气象学》，我们中医运气七篇中就有全面系统的内容，而且充分体现整体、恒动等中医特色。为此，我与南京大学气象专业陈燕燕（该老师次年到南京气象学院工作，现在美国西北大学工作）合作，双方一拍即合，气象与医疗，正是她所关心的课题！
经过几年的努力，我们合作完成了《中医气象学与养生防病》·人民卫生出版社·；《天气与保健》也是人卫出的。干祖望老师在序言中说：“欲知《素问》、《灵枢》精华，半在气象，惜乎以古典语文之式微，因而深入钻研者日寡，终至虽有若无，怀抱千金，手持乞钵，深叹中医学术何其肤浅，简陋乃尔！甚至诬为玄虚！
今读《中医气象学与养生防病》，乃南京中医学院李铁君与南京气象学院陈燕燕等优秀中青年学者，各展其专业专长之心得，合作此论医学又论古今气象学之专著。精神忠于原旨，语言出之潮流……”。
之三：五运六气研讨班
年冬我们在南京举办了全国五运六气研讨班。方药中老师和许家松、傅立勤学姐等特地来宁讲学。这个工作是我主持举办的。
上图为方老师与我们的合影。方老师右侧为许家松学姐，左侧为傅立勤学姐。后排左1为笔者。
下边为方老师为研讨班欣然填词：
04
方药中-生平介绍和论著
生平介绍
年10月出生于四川省重庆市。幼时先入私塾，后入小学。祖父是位中医，父亲曾随之学医并深知医理，谋生之余，就教授方药中诵读《医学三字经》、《医学实在易》以及《药性赋》、《汤头歌诀》等医书。这些通俗读物便成为他的启蒙老师，使他自幼就对中医产生了浓厚的兴趣。年，方药中高中毕业后，由于父亲早逝，家境日衰，遂考入重庆市邮局作邮务员。但是，他念念不忘的是志做中医。这时，正值抗日战争期间，全国名医荟萃山城，经常举办学术讲座，使他得以聆听一代名医精湛的学理和高超的医术。在诸多名医中，他最钦佩的是被誉为“京都四大名医”之一的陈逊斋。陈是清代著名医家陈修园的后裔。
就在这一年，19岁的方药中正式从师于陈逊斋门下学习。为了生活，他还不能放弃邮局的工作，只能半工半读。陈逊斋是一位严师。在中医理论方面造诣很深，不但要求学生系统学习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，而且要求熟读成诵。临床方面，他是著名的经方家，而且针药并用。诊病时，只口述方名，便要求学生开出药物；只提示穴位，便要求能准确取穴扎针。面对这种严格要求，方药中只好把要背诵的内容写在纸条上，利用饭前饭后、乘车行路的时间反复默诵。日积月累，终见成效。在陈逊斋处学习半年之后，他便能按老师要求，遵方开药，按穴用针，有时还能背诵一些《伤寒论》、《金匮要略》、《针灸大成》的原文作为处方、取穴的根据。陈逊斋对这位勤奋苦学、聪敏善思的学生深为赞赏，随为他改名为“方药中”，勉励他“一生沉潜于方药之中”，预祝他“方药必中”。这一段学习经历，使方药中受益终生。由于陈老师的严谨教学和严格要求，使他苦读了中医经典著作，苦练了坚实的基本功。他在讲课中经常引用古典医籍，总是背诵如流。同时，学习中节奏紧张的生活，使他养成了珍惜时间、快速高效的工作习惯。
年，方药中取得了“中医师”资格，在重庆开设“方药中诊所”。当时，重庆连年流行霍乱、天花等，离诊所不远的江边一带的贫民区更是传染流行的疫区。年轻的方药中，怀着一颗“医乃仁术”之心，在毫无防护的情况下，不计报酬，不怕传染，参加救治。他运用中医有关伤寒、温病的理法方药大胆施治，居然活人不少。就是这样，在治疗烈性传染病中迈出了行医生活坚实的第一步，不但站稳了脚跟，还小有名气。中华人民共和国建立后不久，方药中参加了西南卫生部中医科工作。年，国家规定选拔部分优秀青年中医到北京系统学习西医。方药中进入北京医学院医疗系系统学习了5年西医，于年毕业。从年开始方药中以3年时间，完成了他第一本专著——《医学三字经浅说》。书中他吸取了西医的一些归类、论述方法，来收集、整理、阐释中医文献资料和临床经验。出版之后，倍受读者欢迎。
方药中-主要论著
1 方药中．医学三字经浅说．北京：人民卫生出版社，.2 方药中．辨证论治研究七讲．北京：人民卫生出版社，.3 方药中．黄帝内经素问运气七篇讲解．北京：人民卫生出版社，.4 方药中．温病汇讲．北京：人民卫生出版社，.5 方药中．“温病条辨”讲解．北京：光明日报出版社，.6 方药中．读“与张简斋先生论阴阳”一文后之商榷．新中华医药月刊，.7 方药中．略论中医学术体系问题．中国医药月刊，.8 方药中．从“团结中西医”与中医进修工作中所存在的问题谈到中医学术系统问题．江西中医药月刊，，（1）：17.9 方药中．试论中医治疗体系中的几点认识．中医杂志，（5）：1，（6）：11.
本期病案类风湿性关节炎
哭笑不得！“类风关”长期“不能确诊”？
吴某，女，68岁。
初诊日期：年9月5日。
简要病史：诉：指、腕、肘、踝、膝关节疼痛、畸形近20年。
患者时运不济，命运多舛，39年前曾行输卵管结扎手术（腰麻失败，被束缚强行手术），胃大部切除术史（因“十二指肠溃疡”，90%以上即是今天的幽门螺杆菌感染，20世纪被手术切胃者以千万人计！！！）。
多年来，曾展转医疗，医院，亦曾多次进行有关理化检查项目，因患者文化程度低，不能正确叙述有关内容，也未能保存历史病历及各种有关报告，但有一点是明确的，即医生告诉她，化验是最重要的，抽血化验类风湿因子阴性，是正常的。所以，你的病没法诊断！
根据现在各院检查项目，类风湿因子是排在第一的，此项阳性，当然诊断没话说。此项阴性，就不能诊断为类风湿性关节炎吗？
答案是否定的。
刻诊：脉沉细，寸部重按微。舌淡红微晦。
指关节、肘关节、肩关节疼痛，僵硬，肿胀畸形，运动受限，明显晨僵。并诉时有后枕痛，胃脘疼痛，腰膝疼痛，纳差等。
平脉辨证，治疗予以温阳，驱寒，祛湿。痛缓后再予温肾、活血、消痰瘀，并合以虫类搜剔。
炙麻黄10g黑顺片30g先煎
炒白术30g炙甘草10g桂枝30g
生苡仁30g茯苓30g西洋参10g
按语
一、类风关美国风湿病学会诊断标准（年修订版）共7项。
1.晨僵持续至少1小时（≥6周）；
2.3个或3个以上关节肿（≥6周）；
3.腕关节或掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；
4.对称性关节肿（≥6周）；
5.类风湿皮下结节；
6.手和腕关节的X线片有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄；
7.类风湿因子阳性。
上述7项中，符合4项即可诊断为类风湿性关节炎。
二、（李铁军老师按）这是哪门子规矩？
患者前六项皆符合这一标准，故可诊断为：类风湿性关节炎。
庚子肺疫，鄂地西医竟然无视满大街病人满候诊大厅的病人不承认他们是瘟疫，而要等核酸检测才能“确诊”，而确诊人数，每天有份额限制，医院才分得几十个，医院这个份额是拿不到的。种种怪象丛生，外人莫名其妙。其实是利益，国家有防疫经费，病人检测要缴费（不菲）。医科院王院长称之为：科学要稳妥。
吃相多难看就顾不上了。
该患者类风关诊断，虽无鄂地瘟疫那样恶劣，但亦是利益计较的结果：
1.这病多重？到了我这里，只花了个挂号费，几句话打发了，咋行？越是化验查不出，越是要更深入，更高级、更费钱的检查，最好住院检查。
2.要办医保“门慢”，你得确诊，确诊得凭化验单。否则，你得住院检查再说（肿瘤病人办“门特”，也是，影像也不行，得病理，住院检查，住院后，再诱导你基因检测，全身CT，再进一步放疗、化疗，一步步，你得依从！）
3.临床医生，有的是风湿科医生，水平是不容置疑的。但是碰到这简单问题就复杂化了！
三、（孙洁静按）此病诊断希望能回归中医经典！
中医诊断根据症状可辨病，根据舌脉可辨证。西医诊断在实验室检查尚未发达时，初始也是根据症状、体征进行相关诊断。本病即使增加实验室诊断，也只占七分之一的权重！
如果完全依赖实验室检查也是不符合西医规范的！
我看，不下诊断是推脱责任：
患者当时真的是诊断不出类风关吗？患者有4项符合标准即可诊断，该患者达到六项！绰绰有余了吧？是真诊断不出吗？应该是推脱责任吧？治不好，干脆不下诊断。
西医认为该病的发病机制主要为免疫紊乱，属自身免疫性疾病，治疗药物主要为非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药、免疫抑制剂、糖皮质激素、植物药制剂及生物制剂等。以控制症状，延缓病情发展，但效果总不如人意，还要苦于副作用，特别是激素类药，长期使用危害甚焉，有不法者从地下渠道邮售这类药片，声称中药，实为内含大量激素，尤须警惕！
其实中西医皆可以根据症状、体征、病史来做出相关诊断，但是西医现在越来越依赖实验室检查，一整套体格检查丢之弃之，诊病前先是一堆化验单，再看病，现在这种情况中医也不少，望闻问切丢了，辨证论治丢了，都成了阅读化验报告、阅读影像片报告的高手。希望中医能把握本源，回归经典，基本手艺不能忘，诊疗技能要提高！
四、（孙洁静按）风寒湿痹和历节病
四诊合参，平脉辨证，当知该患者属“痹症”范畴。辨证属风寒湿痹证。
《黄帝内经》称为“痹”，提出病因乃风寒湿。
《素问·痹论》：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿也”，并根据风、寒、湿偏胜进行分类“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。”
根据风寒湿邪伤人的季节与部位之异，将痹证分为皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹五体痹，病邪深入，内传五脏六腑，又可导致心痹、肺痹、脾痹、肝痹及肾痹五脏痹。
属痹证，用“历节病”描述形象生动
张仲景则另立“历节病”，在《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”又有“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。”认为病位在肝肾，病因是由于汗出入水中，风寒湿合而为邪，伤及血脉，水湿浸淫筋骨关节所致。对于治疗有：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之（桂枝二两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，炮附子四两）。此外还有乌头汤、防己黄芪汤等。
从孙思邈、叶天士到朱良春
孙思邈《千金要方》中独活寄生汤（独活9克、桑寄生、细辛、秦艽、防风、肉桂、牛膝、杜仲、熟地、当归、川芎、白芍、人参、茯苓、甘草各6克）至今仍为临床常用方剂。
叶天士对于痹久不愈者，“久病入络”，倡用活血化瘀及虫类药物。虫类药使用，到现代，南通朱良春老师对于虫类药给以深入研究，广泛应用于临床。
常用虫类药如：
地龙、全蝎、蜈蚣、土鳖虫、白花蛇、乌蛸蛇、露蜂房、水蛭、羌螂虫、穿山甲等。
常用止痛药如：
川乌、草乌、附片、白芍、雷公藤、乳香、没药、全蝎、蜈蚣等。
常用补肝肾、壮筋骨药如：
巴戟天、续断、杜仲、寄生、金狗脊、补骨脂、熟地、山萸肉、牛膝等。
常用化痰瘀药如：
竹沥、姜汁、半夏、白芥子、南星、僵蚕、橘红、川芎、桃仁、红花、地龙、穿山甲等。
主笔
李铁军
编辑
沈露娜
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