患者问题
年9月确诊HER2阳性乳腺癌，已接受6疗程tch新辅助，1疗程tch+吡咯替呢，10个月阿那曲唑治疗；年3月行单侧乳腺改良根治术，术后评估新辅助治疗pr，目前T-DM1+他莫昔芬治疗。
问题是：
1、HER2高表达为什么会变低表达？
2、在未进展情况下使用该方案是否合理？
3、使用这方案后耐药后还能用什么方案？
李瑛医生
通过新辅助治疗，由于经过抗HER2之后使得HER2阳性相对敏感度高的肿瘤细胞被消灭，剩下的可能就是HER2相对表达不这么高的癌细胞了，因此检测出来的HER2表达也是有变化的。
根据目前国内外的指南要求，由于新辅助治疗后没有达到pcr，是推荐使用T-DM1的，因此这个方案也是合理的。
复发转移或者耐药后能用什么方案是比较复杂的，需要判断是在哪个阶段出现了耐药，疾病进展的部位是哪里？这些细节会决定之后的用药策略不同。至于抗HER2治疗是否还需要继续进行，我还是建议需要在发生转移之后，及时的做一个病理检查对后续的用药治疗会有很大的帮助。
2患者问题
年确诊HER2阳性乳腺癌，已接受17次赫赛汀、表柔比星和多西他赛治疗。年8月肺多发转移，使用曲妥珠单抗加长春瑞滨胶囊加吡咯替尼治疗。后单发脑转移做了伽玛刀现在稳定，目前皮肤侵犯、红肿，用了T-DM1三次有明显改善，但是第四次末尾开始反复突起形成了小包，有些变大。
问题是：目前的副作用要怎么处理，是又发生耐药了吗？
李瑛医生
首先需要区分在使用T-DM1治疗，病灶的大小分别是多少？第四次的皮肤病变是之前的继续发生变化了，还是出现了新的皮肤病发，并且和之前的病变是否不一样的？因此是药物副作用还是耐药了还是需要主治医生很细的观察和把控才能得知。
如果是副作用，因为前三次都没有，现在出现，通过一些抗过敏的药就可以比较好的解决。是如果是疾病进展就需要全面评估，需要判断全身脏器是否也有进展，T-DM1如果耐药就需要换一个抗HER2治疗，例如双靶治疗是否还能再用，DS-其实也可以用作后续治疗的一个选择。
3患者问题
患者为HER2阳性，16年肝转移，21年脑转移，已经经过多线治疗了，5月医生建议用脂质体阿霉素+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案，
问题是：目前肝转移，脑部转移瘤该怎么治疗？新药DS-在哪里能有实验组？
李瑛医生
患者目前的治疗是比较全面的，那么脑转移和肝转移应该怎么治疗，这里我的建议是：由于患者在治疗的这五年期间没有再次进行病理的穿刺，可以重新进行穿刺，确定一下转移部位的病理、分期、分型的准确性，以及目前HER2表达的强度，会对今后的治疗有更好的指导。
综合之前的方案来看：
医生建议了双靶治疗但是还未进行，考虑到曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的药物可及性，以及目前进入医保的经济支持等等原因，双靶联合化疗是目前的首选方案之一。
那么除了双靶之外的治疗还有小分子TKI药物，例如吡咯替尼和奈拉替尼，这类药物可以进入血脑屏障，对于脑转移患者的治疗有效也是可以考虑的。
还有一个药物就是DS-，国外已经获批于HER2阳性转移性患者，目前使用的患者是更多是后线患者，平均是6线之后，在国内是临床试验状态，但是在我们中心目前是已经结束了临床试验。
因此综合考虑之下，我建议患者可以考虑双靶方案先做，刚刚提供的其他药物可以作为后续的治疗用药选择。针对脑部，患者还未进行脑部放疗，可以考虑在全身治疗稳定之后，咨询一下放疗科，根据当前状态是否需要进行。
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