作者:李刚(广东省深医院)王湘(广东省深医院)杨建安(广东省深医院)
目的总结应用SUN氏手术治疗StanfordA型主动脉夹层的临床经验。方法回顾性分析年5月～年8月收治74例StanfordA型主动脉夹层患者临床资料,男67例，女7例，急性67例，慢性7例，全部按SUN手术技术准备。结果采用标准SUN氏手术71例，其中主动脉根部行成形术34例，Bentall术10例，另外行升主动脉置换+次全弓置换2例，升主动脉+全弓置换1例；术后低氧血症45例，明显精神症状23例，脊髓损伤、截瘫2例，脑出血2例，急性肾功能衰竭（AFR）11例,双下肢功能障碍1例；住院死亡4例，死亡率5.4％，自动出院2例。随访1个月～3.5年，随访53例,随访率78％，术后1个月在外院施行了截肢手术1例，术后6个月因降主动脉起始部假性动脉瘤行覆膜支架植入术1例，发生脑部窃血综合征1例，复查CTA显示象鼻支架远端夹层假腔完全血栓化15例，胸降主动脉夹层假腔血栓化而腹主动脉仍夹层改变24例，象鼻支架远端降主动脉仍夹层改变14例。结论对确诊的StanfordA型主动脉夹层患者，尽早行SUN氏手术能有效减低死亡率及严重并发症的发生率；SUN氏手术的应用可尽量实现重建真腔的目的，改善长期预后。
主动脉夹层SUN氏手术深低温停循环象鼻技术StanfordA型
主动脉夹层发病急骤，病情凶险，非手术治疗预后极差，急性夹层48h内病死率可达50％，1周内病死率约70％，2周内达90％[1-2]。近年来随着人们对其认识的提高，以及CT血管成像（CTA）的普及，大多数患者都能得到正确诊断，而能否及时接受正确的处理及手术治疗，则是挽救患者生命的关键。我院于年5月～年8月采用手术治疗StanfordA型主动脉夹层患者74例,取得良好的效果,报告如下：
资料与方法
1.病例资料:本组StanfordA型主动脉夹层患者74例，其中男67例、女7例，年龄29～67岁，平均42岁，急性发病到入我院时间4～h，平均11h，其中具明确高血压病史患者65例，所有患者均行超声心动图（UCG）及CTA检查。急性主动脉夹层67例，其中具有突发胸背部撕裂样疼痛的典型症状患者64例，马凡综合征并夹层患者5例，合并主动脉瓣关闭不全（AI）中度18例、重度5例，合并双下肢疼痛、麻木1例，中大量心包积液15例，肌酐＞umol/L6例；慢性主动脉夹层7例，其中2例为马凡综合症患者行Bentall术后1年再发夹层，3例为8个月前因急性主动脉夹层而行升主动脉置换术患者，1个月前突发胸痛合并急性心功能衰竭，抗心衰治疗后转入我院1例，另1例患主动脉夹层3年，一直未予手术治疗。所有患者术前均控制动脉收缩压控制在mmHg左右。
2.方法:所有患者均按急诊手术准备，采用静吸复合麻醉，深低温(肛温18～25℃)停循环，低流量选择性脑灌注(5～10ml/min/kg)；先游离出右腋动脉，胸部正中切口,游离头臂动脉，通过右腋动脉和右心房插管建立体外循环,全身降温，而近期连续6例患者采用了腋动脉和股动脉同时动脉插管的方法。先进行主动脉根部探查并处理主动脉根部；当肛温将至25℃以下时，暂停体外循环，头低位，分别阻断头臂动脉，进行选择性脑灌注，探查主动脉弓部及降部起始段，决定具体的手术方式，在术中通过4分支人工血管的灌注分支和右腋动脉插管，对上下半身分别灌注，保护大脑和脊髓。
3.术后随访:通过门诊随访，口服药物控制血压稳定，术后1个月、6个月、1年复查CTA。
结果
急诊手术64例，择期10例，再次手术5例，术中见原发破口位于升主动脉58例，主动脉弓起始部11例，降主动脉起始部5例，首次手术患者70例中主动脉根部瘤5例，夹层累及无冠窦部47例，其中同时累及右冠窦13例，左冠窦4例。采用标准SUN氏手术技术71例，其中主动脉根部行成形术34例，Bentall术10例，另外行升主动脉置换+次全弓置换2例，升主动脉+全弓置换1例。
体外循环时间～min，平均(±40)min,心肌阻断时间52～min，平均(±25)min,选择性脑灌注时间15～57min，平均(25±11)min，呼吸机时间24～h，平均(87±66)h，ICU时间2～32d，平均(8±3)d。
血管吻合口出血行纱布填塞止血后二次开胸取纱布4例，术后低氧血症45例，明显精神症状23例，脊髓损伤、截瘫2例，脑出血2例，急性肾功能衰竭（AFR）11例,双下肢功能障碍1例。住院死亡4例，1例为术后脑出血患者，2例为术后降主动脉破裂死亡，1例为术后急性肾功能衰竭血液透析患者，后合并多器官功能衰竭死亡，自动出院2例，1例为术后截瘫患者，另1例为术前急性心功能衰竭，抗心衰治疗后转入我院患者，术后出现AFR，经血液透析后肾功能恢复，但又出现肺部感染、败血症。
68例患者出院，随访1个月～3.5年，随访53例,均为SUN氏术后患者，其余15例因居住地变更而失访，随访率78％，术后1个月在外院施行了截肢手术1例，为术前双下肢疼痛、麻木，术后双下肢功能障碍患者，术后6个月因降主动脉起始部假性动脉瘤在我院行覆膜支架植入术1例，发生脑部窃血综合征1例，未进一步处理。复查CTA显示象鼻支架远端夹层假腔完全血栓化15例，胸降主动脉夹层假腔血栓化而腹主动脉仍夹层改变24例，象鼻支架远端降主动脉仍夹层改变14例。
讨论
各种原因导致的主动脉壁退变是形成夹层的内因，而主动脉腔内血流动力学改变是夹层形成的外因[3,4]，本组患者中具高血压病史患者65例，占87.8％，长期高血压可引起主动脉腔内血流动力学改变并导致主动脉壁发生退行性变，是主动脉夹层的最危险因素之一，马凡综合征患者由于其主动脉壁自身结构存在缺陷,也易患此病，而且可能在Bentall术后再发夹层导再次手术[5]，应引起我们的重视。
急性主动脉夹层非手术治疗死亡率高，心包积血造成的心包填塞，主动脉瓣受累导致瓣膜关闭不全引起的急性左心功能不全，夹层累及肾动脉造成的肾功能不全等都会导致严重后果而影响患者的预后，所以StanfordA型夹层一旦确诊即应手术。本组所有患者均按SUN手术准备，采用深低温停循环、选择性脑灌注技术[6]，术中根据病变组织的探查情况采取不同的主动脉根部、主动脉降部夹层处理方式，本组中施行主动脉根部成形34例，Bentall术10例，次全弓替换1例，而1例慢性夹层患者，主动脉降部真腔狭小，夹层内膜增厚、僵硬，故施行全弓替换但远端而保持真假腔同时供血的手术方式。
SUN氏手术并发症复杂、多样，严重的并发症明显影响患者的预后，深低温停循环和长时间体外循环会破坏凝血系统，导致大量血液中凝血因子和血小板的破坏，术后的抗凝功能下降，且手术切口大，植入人工血管吻合口多，不可避免造成组织渗血和出血[7]，而能否有效处理出血，是能否开展SUN氏手术的关键，本组早期5例患者主要依靠压迫止血，术中止血时间长，且止血效果不满意，其中4例患者术中填塞无菌纱布压迫止血，72小时后二次开胸取纱。之后常规利用残存的主动脉壁或牛心包片包裹人工血管，并与右房分流，在包裹外部利用止血材料加压，大大减少了出血，明显缩短了手术时间，未有再次开胸止血事件发生，术后随诊中亦未发现向右心房分流的血流。
肺部并发症以低氧血症为主要表现，主要是由于深低温停循环和体外循环时间长造成肺表面活性物质的破坏，以及大量输血引起肺毛细血管微栓栓塞，本组低氧血症发生率较高达60.8％，经过在体外循环中应用微孔过滤器，以及呼气末正压通气（PEEP），一氧化氮吸入，积极抗感染等综合措施，能明显促进肺功能的恢复。
选择性脑灌注技术的发展是减少术后神经系统并发症、提高手术成功率的关键[8]。右腋动脉插管不仅能满足常规的全身体外循环，而且能在停循环期间保证脑部的血供，是该术式的首选方式[9]。熟练手术技术，进一步缩短选择性脑灌注时间应是减少脑部并发症的主要措施。但神经系统并发症与患者是否脑血管病变、以及术中气栓、血栓、动脉硬化斑块等脱落关系密切，选择性脑灌注技术尚不能完全预防神经系统并发症的出现，本组患者神经系统并发症包括术后精神症状，脊髓损伤和脑出血，精神症状主要表现为烦躁、焦虑，术后常规予以抗焦虑药物治疗，同时维持必要血压，提高脑灌注，部分患者给予脱水和激素治疗，可以缩短患者精神症状的时间。
本组11例患者术后出现AFR，发生率为14.9％，均采取血液透析治疗,1例患者二次开胸取纱布后出现AFR，给予血液透析后12小时引流液突然增多，而三次行开胸探查止血术，术中见人工血管近端吻合口渗血伴中大量心包积血，未见明显凝血块，提示凝血功能低下，考虑为血液透析过程及抗凝所致，患者术后肾衰表现进行性加重,并出现多脏器功能衰竭而死亡。其余10例在血液透析过程中尽量采用无肝素血滤，血滤相关的出血明显减少。术前肾功能不全、深低温停循环、体外循环时间长是术后AFR的危险因素[10]，11例患者中4例术前合并轻度肾功能不全，而主动脉夹层真腔受压、内膜撕裂致肾动脉开口受累而导致肾脏灌注不足是术前或术后出现AFR的主要原因，术中采用顺行灌注的方法，即使在夹层远端植入象鼻支架后，肾动脉血流并不能很快改善，而血细胞碎片、库血输入、缩血管活性药物等会进一步加重肾损伤。我们在近期6例患者中采用了腋动脉和股动脉同时插管灌注的方法，以期待逆行灌注能改善肾血流，减少术后AFR的发生，6例患者中包括1例术前肾功能不全患者，均未出现AFR，但例数尚少，需进一步临床观察。
本组1例患者，发病后出现双下肢疼痛麻木，进行性加重，股动脉搏动减弱，急诊手术后下肢动脉搏动恢复，之后渐出现下肢肿胀、功能障碍，出院后被迫行截肢手术，考虑主要原因为下肢的缺血时间长造成不可逆肌肉坏死以及缺血再灌注损伤所致，术中及时实施分流手术可能有助于减少此类事件的发生。
主动脉夹层的愈合依赖于假腔内血栓形成并由近端向远端延伸，SUN氏手术中象鼻支架的植入可充分扩张真腔缩小假腔，促进假腔内血栓形成，本组中象鼻支架远端夹层假腔完全血栓化占28.3％（15/53），而胸降主动脉夹层假腔血栓化占73.6％(15+24/53)，略低于文献报道[11]。
综上所述，我们认为对于诊断明确的StanfordA型主动脉夹层，尽早采用SUN氏手术能有效减低死亡率及严重并发症的发生率；SUN氏手术的应用可尽量实现重建真腔的目的，改善长期预后；在腋动脉插管顺行灌注同时股动脉插管逆行灌注对器官保护可能有效。
参考文献（略）
立即
